支付体系

      美国的医疗支付由Medicare & Medicaid、商业医疗保险及个人支付三个部分组成。Medicare & Medicaid从1966年开始实施，类似于中国的医保和农合。Medicare由联邦政府支付，Medicaid则由各州政府支付；而中国医保、农合的资金筹集、管理和支付都是由各级地方政府完成，因此其支付能力与各地区的经济发展水平密切相关。全美最大私立医疗集团HCA的收入构成中Medicare占30.5%，Medicaid占10.2%，雇主商业保险占53.7%，个人支付只占5.6%。美国从1982年开始实施的诊断相关付费(DRG)在中国还没有施行。

      中国的医疗保险分为城镇职工、城镇居民和新农合。各地的医保政策存在一定的差异，即使在同一地区，不同类型医保的支付方式和政策也有不同。城镇职工和城镇居民医保由社保局承担，支付额度和比例城镇职工高于城镇居民。而新农合的覆盖对象为农村居民，支付由卫生局负责，其支付水平又低于城镇居民，未来的发展趋势是将新农合并入到城镇居民医保，并由社保部门统一管理。医保的支付大多是保社局按照与医院签订的医保服务协议执行，如社保局支付给医院住院部分的费用是按照协议中规定的人均住院费乘以住院人次进行结算，并保留一定的比例，在年度医保考核后根据考核结果，全部或部分地支付给医院。对于超出医保支付额的部分，也就是医院所谓的亏损，社保局会根据年度财政和医保基金的使用情况，给予部分补偿或者不补偿。广东、上海等经济发达地区医保基金有节余，其它大部分地区则为赤字。医院为了提高社保对住院病人的支付总额，一般会把医保病人做成亏损，这样社保局才会在下个医保年度提高住院病人的人均支付。同时医院会放宽收治病人的指征，即多收治病情轻的病人，增加病人的住院次数，有的甚至分解住院，从而增加了医保负担。同时医院也会尽量避免重症病人住院，也有的地方社保与医院签订医保协议时以医保费用总额包干，这样医院在医保额度用尽后，就会以各种理由拒绝病人入院，从而损害了参保病人的利益。

      目前虽然跨省、跨地区的医保异地支付在部分省市有偿试，但还有待普及。近几年随着医改的推进，政府对医保、农合的支持不断提高，2013年全国医保、农合人口的覆盖率达到了90%以上，平均支付比例在52%左右，未来仍将呈上升趋势。目前中国的商业医疗保险占整个医疗保险的比例非常低，且支付条件苛刻，参保积极性不高，但随着商业医疗保险日趋规范、政府支持力度加大和中产阶级人群增加，其未来发展空间巨大。